微医数字HMO在津成效初显：近20万名慢病患者纳入管理

从家庭医生签约、健康风险筛查，到慢病随访、送药到家和居家医疗服务，居民只要关注“天津市基层数字健共体”或“天津微医互联网医院”微信公众号就可以享受到社区卫生服务中心的慢病管理全流程服务。随着数字化HMO体系的逐步完善，截至2022年2月底，天津市已有近20万名慢病患者纳入健共体慢病管理中心建档管理。居民切实感受到了：管好慢病，家门口的医院就行！

记者实地采访中看到，在南开区嘉陵道街社区卫生服务中心的健共体慢病管理中心，医护人员正有序地为社区居民进行健康检测、登记数据和建立电子健康档案。

在建档人群中，70多岁的刘大爷尤为引人注目，他是一名糖尿病患者，身患冠心病、高血压、高脂血症等多种疾病，曾因冠脉综合征入院治疗。在健共体慢病管理中心，健管师详细了解了刘大爷的病历及出院后的用药情况。刘大爷介绍，因为服药后有不良反应，所以出院后并没有按时服药。健管师结合病历，经过30多分钟耐心讲解，终于化解了刘大爷的用药疑虑。“管好慢病，家门口的医院就行！”刘大爷也加入了健共体慢病管理中心，开始接受医生、健管师在“家门口”的慢病管理和健康服务。

以让老百姓就近享有公平可及、系统连续的“防、诊、治、管、健”一体化健康服务为目标，天津市基层数字健共体在完善基层医疗服务体系上发挥了重大作用。统计数据显示，自2021年5月份开展以来，天津市基层数字健共体慢病管理中心糖尿病总建档管理人数已有19.3万余人。通过数字化、一体化的管理，帮助患者建立日常监测和健康饮食等习惯，医生能观察到患者的变化，及时干预，最大限度地减少并发症发生；接受健康管理超过3个月的患者，血压达标率、血糖达标率、糖化检测率、并发症筛查率、规范管理率等数据，每天都在向更好的方向增长。

这也得益于天津市基层数字健共体的数字化平台支撑和标准化流程管理。2020年4月，在天津市卫生健康委主导下，天津微医互联网医院牵头、协同267家基层医疗卫生机构共同组建天津市基层数字健共体，通过落地云管理、云服务、云药房、云检查“四朵云”平台数字化赋能基层，为基层民众提供诊前、诊中、诊后全流程医疗和健康维护服务，并逐步构建以健康为中心的高效健康管护体系，落实健康责任制，开创了省级行政区基层医疗数字化升级的先河。

作为天津市基层数字健共体的成员单位，嘉陵道社区卫生服务中心落地的健共体慢病管理中心，是以家医责任制为基础，为基层慢病患者提供“防、诊、治、管、健”标准化健康管理服务的“落脚点”，真正做到了用数字化、标准化手段管好慢病患者的健康。

以糖尿病患者管理为例，在患者进入中心后，院内健管师会引导患者进行身高、体重、腰围、血压四项基本健康检测，并自动将数据同步到医生诊间，建立全生命周期电子健康档案。电子健康档案显示患者分层分级情况，让医生快速了解患者目前病情情况；医生可根据患者的体征开具相关检查检验单，例如视网膜筛查、神经病变筛查等，以筛促防减少并发症的发生。

针对病情不稳定、有并发症风险的患者，系统会自动提示上转到上级区域慢病管理中心接受进一步的治疗，区域中心治疗后，将病情稳定的患者下转回基层，保障患者就医及时性。同时，区域中心会定期派遣专科医生，为基层医生提供带教培训，提升基层医生服务能力。医生开具处方，系统结合患者医疗、医药、医保数据进行联合审方，进一步规范合理用药。最后，医生根据患者的检查结果、用药情况、日常生活习惯等信息，制定健康处方并同步健管师，实现医健结合。

健管师根据医生诊间的健康指导意见为患者提供健康指导，通过健共体小程序及糖尿病微信管理群，帮助他们来全面管理饮食、运动、监测和心理；当他们有就医需求、或者身体出现不良反应时，可以随时随地通过微信小程序进行线上咨询，健管师在线上予以解疑答惑。此外，定期的免费血糖监测，所有这些信息会及时更新到健康档案中，反馈给医生，推荐给出更专业的治疗方案。

基于数字化的平台优势，健共体慢病管理中心将管护体系从院内延伸至院外，形成连续性管理，提升管理有效性，逐渐变成了助力基层医疗机构帮助社区居民改善健康的“利器”。

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