京沪发布基层新冠诊疗方案，专家称落地虽难但一定要去做

基层医疗机构是新冠患者救治的第一道关口，近日，北京协和医院、上海市新型冠状病毒病临床救治专家组接连发布了新冠诊疗的基层方案，以实现新冠的早期规范化治疗，抓住黄金72小时，降低重症率与病死率。

此外，北京中日友好医院、上海瑞金医院、四川华西医院等也在近几日陆续发布新冠病毒感染在初始阶段、门急诊筛查与救治等方面的“临床方案”。

1月3日发布的《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》（下称《北京基层方案》），以及上海市新型冠状病毒病临床救治专家组、国家传染病医学中心也在1月4日发布《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（下称《上海基层方案》），均在患者分型的基础上，单独罗列了感染后可能“进展为重症、危重型的高危因素”，这些因素涵盖年龄（上海方案设定年龄≥60岁，北京方案设定年龄≥65岁）、心脑血管等基础疾病、孕妇、肥胖（BMI≥30）、未（全程）接种新冠疫苗等。

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《上海基层方案》还明确，轻型或者普通型的病例，采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心医疗力量提供规范化的治疗。有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服务中心转诊至区级医院。《北京基层方案》也提出，基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；而对于重症患者，建议转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。

这意味着，社区医院的医务人员需要具备更细致、更专业的甄别与救治能力。

一位病毒学家告诉记者，当下二级、三级医院门诊、住院几乎都满负荷运作，新冠患者正在陆续分诊和回流至社区医院，因此各社区医院亟需一些实用性强、具有指导意义的流程，来帮助有效诊断和救治。“总的来看，北京、上海的方案都比较接地气，均提到了抗病毒药物、糖皮质激素的使用。上海方案则更是简单明了地提出了‘四步简易治疗法’和3种可以改善预后的方法，也详细说明了给药方式（输液或口服）和剂量；北京方案则是罗列了康复期应注意的饮食、心理和锻炼方法。”

《上海基层方案》中提到的“四步简易治疗法”是指一般治疗、口服小分子抗病毒药、糖皮质激素、氧疗和呼吸支持。该“四步简易治疗法”已在上海绝大部分社区医院进行了基层培训，并正在持续应用中。

上述“四步简易治疗法”中的“一般治疗”包括：应用解热镇痛药等药物进行对症治疗，保证充分的热量摄入、营养均衡，摄入优质蛋白质食物；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和氧饱和度等。而“口服小分子抗病毒药”则包括：奈玛特韦/利托那韦片、阿兹夫定、其他可及的小分子药物如莫努匹拉韦等，相关药物使用可根据患者的基础用药的相互作用和基础疾病状况等进行药物选择。

《北京基层方案》对抗病毒治疗的药物同样包括了奈玛特韦/利托那韦片、阿兹夫定、莫努匹拉韦。

1月4日，在上海市松江区九亭镇社区卫生服务中心发热门诊，药房人员在窗口向患者家属发药。新华社图

上述北京和上海的方案是否可以向全国其他基层医院推广？“北京、上海的模式一定是有借鉴意义的，但也具有一定的特殊性，其他地方未必都可以复制。”一位国家新冠医疗救治专家组成员告诉记者，基层方案的具体落地虽然难，但也要一定要去做。

该专家日前正在国内多家基层医院进行实地指导，他对记者表示，一些较难复制的地方在于，和北京、上海不同的是，一方面，国内一些基层医疗水平的差异还是较大的，这就非常考验社区医院在和医联体单位沟通、转诊的能力；另一方面，一些城市社区医院、乡镇卫生院在新冠抗病毒药物储备上不足，也缺乏鉴别重型、危重型患者的能力。”

“从呼吸科角度来治疗新冠对于基层医生是比较困难的。这一疾病不像外科（骨科或者创伤）症状明显，很大一部分还是急症，必须在几天内处理（否则会进展或者恶化），一些药物在给予肝肾功能不好的老年人时还需要有考虑其联用上的风险。”该专家说，因此，基层医生的培训和指导至关重要。

沪上一位三甲公立医院的全科主任也告诉记者，《上海基层方案》中的“四步简易治疗法”中的前两步（一般治疗、口服小分子抗病毒药）在基层开展有挑战。而在氧疗和呼吸支持方面，北上广的社区医院做得更好些，但如果要全国范围内推广、铺设，还需要一定时间。

该主任也表示，在基层医院进一步加强设备、药物供给方面，当前业内探讨的共识，是建议基层医院可以配备和使用X光片，这样可以掌握患者的肺部状态。目前上海一些条件较好的社区医院已经可以做CT检查肺部情况了。

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