学习困难门诊为何一号难求

刘莹很早便注意到儿子的问题。孩子一年级时，写字时会发呆，读课文总是漏字或加字。孩子告诉她，看到课文里的“今”字，脑子里会自动浮现“今天”这个词，朗读时，会自动把“天”字添在后面。他还会把“春”字下面的“日”写成“目”。“他自己检查不出错误，但我一提醒，他能反应过来。”刘莹对《中国新闻周刊》说。

彼时，她只是觉得孩子“开窍晚”。现在，孩子在苏州市某公立小学上四年级，读写错误的问题依然没有改善。去年12月，她带孩子前往上海复旦大学附属儿科医院学习与阅读障碍门诊就诊，就诊共花费约1500元。一系列评估后，刘莹当场拿到了诊断结果：轻微书写障碍。

该院在2021年便开设了学习与阅读障碍门诊，属于国内最早的一批。从那时起，学习困难相关门诊开始在全国各地医院“冒头”。2022年，首都医科大学附属首都儿童医学中心保健中心开设学习困难门诊，每月接诊约300人，放号几秒钟号就被抢光。像刘莹这样跨地就诊的家长不在少数。

医生告诉刘莹，孩子没有难以克服的阅读障碍，只是由于握笔姿势不正确等导致了书写障碍。但经过一段时间矫正后，孩子把左右结构写成上下结构、把字写出格等问题，仍没有解决。“不吃药肯定效果不好。”这是医生给她的解释。她开始怀疑：学习困难门诊真能帮孩子找出病因吗？

今年4月，中华预防医学会儿童保健分会等单位共同发布了《学习困难门诊规范化建设专家共识》(以下简称《专家共识》)，为学习困难的专科配置、干预手段等提出了专业意见。多位受访专家提到，国内在学习困难领域的研究和实践还处于初级阶段，需更多规范化指引。学习困难门诊种类繁多，什么才是真正的学习困难？又该如何诊治？

“以为这里可以提分”

“受试者具备ADHD多动冲动型症状。”

持续性专注力测试、韦氏智力测试……娄月站在心理科诊区走廊一侧，在手里堆叠着的诊断结果中翻找。某张她无暇细究的表格末尾，她终于发现了那一行能看明白的诊断结果。

娄月对结果并不惊讶。她的女儿在上海某双语学校读四年级，近日在复旦大学附属儿科医院学习与阅读障碍门诊被确诊为“A娃”，也就是患注意缺陷多动障碍(ADHD)，它还有个更简单的名字——多动症。女儿就诊的费用医保报销后为1493元，主要集中在医生的一对一个性化定制干预方案上。在学习困难门诊挂到号并不容易。多位受访家长表示，抢号尤其是抢大专家的号非常难，有时在预约界面输完验证码，就显示“该号源已被预订”，难度不亚于演唱会抢票。

“学习困难门诊的门诊号大概提前一周就会约满。”南京医科大学附属儿童医院心理医学科主治医师黄懿钖向《中国新闻周刊》介绍，该院也于2021年开设了学习困难门诊，每天开诊，今年由于看诊人数太多，又增设了ADHD专病门诊。门诊每天大约接诊60位学习困难患者，每周约300人。“暑假期间，孩子期末考试后可能暴露了更多问题，学习困难的看诊需求进一步增大。”重庆医科大学附属儿童医院副院长陈立告诉《中国新闻周刊》。

陈立长期从事儿童发育障碍性疾病的诊治，也是《专家共识》的主要起草人之一。她解释，学习困难只是一类症状，病因多样，且多与神经发育性障碍相关，例如ADHD、智力障碍、运动协调障碍等。焦虑抑郁等情绪障碍、网络沉迷等也很常见。此外，很大一部分神经发育障碍患者患病与遗传因素相关。陈立指出，遗传不是指父母一定有相同症状，而是基因造成的精神疾病发病风险增加。

除了生理因素之外，环境因素也不容忽视。陈立表示，从接诊过的案例来看，家庭因素导致的早期学习机会缺乏、忽视虐待等，都有可能引发孩子学习机会不足、动机不足，甚至失去学习能力，从而导致学习困难症状。

显然，学习困难门诊不只看一种病。但据黄懿钖观察，门诊确诊最多的还是ADHD，因为该病本就是儿童青少年最高发的精神疾病，可影响5%—15%的儿童。ADHD儿童的大脑发育成熟度比同龄人低，自我控制能力较差，因此，显得比同龄人幼稚，更容易被发现，就诊率相对高一些。

温州医科大学附属康宁医院副院长、儿童青少年心理中心主任医师叶敏捷有十余年学习困难相关疾病的诊治经验。他告诉《中国新闻周刊》，门诊有将近40%的学习困难由ADHD引起。“很多家长问我：你们这不就是个ADHD门诊吗？这是不对的。学习困难门诊不应只接诊ADHD。”

除了ADHD，患阅读障碍的孩子也不少，这属于学习障碍的一种。北京师范大学心理学部教授李虹长期研究儿童阅读障碍，她向《中国新闻周刊》介绍，孩子的阅读能力与智商类似，极强和极弱都是少数，阅读障碍的发生率很大程度上取决于那条线画在哪里。据最新研究，国内男童阅读障碍的发病率超9%，女童略超3%。总体来说，中小学每个教室里平均都有1—2个孩子有阅读障碍。

2020年，北京师范大学脑与数学学习研究团队曾对全国7000余名学龄儿童进行抽样检测，结果显示，国内6—17周岁儿童学习困难总体发生率约为15.3%，占比排前三位的分别为阅读困难、数学困难和书写困难。据此估测，2020年中国2.98亿18岁以下人群中，有超过4000万人学习困难。

随着学习困难门诊的涌现，学业焦虑更加具象化。陈立认为，近年来，家长对孩子学业成绩关注度越来越高，许多原本不焦虑的家长也被带动了情绪。医院如果只设阅读障碍或ADHD门诊，许多家长会忌讳具体疾病名称，孩子因为家庭的病耻感而得不到及时诊治。学习困难门诊这一名字更能呼应广大家长的需求。

黄懿钖也认为，学习困难门诊更像一个便民措施。她所在的医院开设心理医学科前，心理行为作为儿童保健科下的一个亚专业已发展十余年。据她观察，近年来，家长的关注点已从单纯的成绩差，转向对孩子生理、心理问题的担忧，不再将所有问题都归结于学习态度或是偷懒不努力。

正视医学问题的家长越来越多，本是件好事。但被焦虑裹挟下，不少家长盲目涌向学习困难门诊。据多位受访医生观察，甚至有家长带着两岁多的孩子去看数学学习困难门诊。叶敏捷将学习困难门诊里的家长形容为“一窝蜂”，虽然门诊可以帮助家长识别各种病因，但不乏家长只是因为“不甘落后”“以为这里可以提分”而来到门诊。

究竟什么样的孩子需要来就诊？陈立指出，家长需要对孩子的情况有个预先评判，如果孩子只是暂时的成绩下降，优先寻找环境原因，例如同学矛盾、父母关系紧张等，并做一些自我调适。如果仍难扭转，则可以就诊。一般认为学习困难门诊面向班级成绩排名后10%的孩子，但这并非固定标准。

“建议家长先关注‘三个不匹配’。”叶敏捷说，首先，看孩子的能力跟成绩是否匹配，如果经常听人夸孩子聪明，但其学业或者某些科目成绩很差，就要考虑本身能力可能受到生理因素的限制；其次，孩子的努力和成绩是否匹配，有的孩子拼命学，但是难进步，花十分力气得到一两分的结果，就需要考虑是不是注意力缺陷；第三种孩子称为发展过程不连续，比如孩子4岁了讲话还不清楚，记不住简单歌词，可能意味着孩子需要做智力、行为、情绪、发育水平的多维度评估。

最常得到的诊断仍是ADHD

刘莹称，在学习与阅读障碍门诊就诊时，医生先让孩子随机默写一首古诗，孩子完成得不错。询问在校情况后，医生开具了“学障认知加工评估及指导”“学障视知觉评估及指导”“学障书写障碍评估及指导”三项测评，由孩子独立完成。站在诊室外，刘莹内心忐忑不安。她既想要一个确切结果，又害怕那个“期待已久”的结果正式落地。

后来听孩子反馈，测评里有一篇四年级课文让孩子朗读，看有没有掉字漏字，以及一分钟内能读多少字。所有测评结束后，医生告诉刘莹，孩子是当天门诊里症状最轻的一个，几乎算不上阅读或书写障碍。这让她很不解。“孩子平日里想要把字写好，需要花很大力气，怎么可能没有问题？”

学习困难门诊的任务之一就是定位学习困难的来源，但这一来源可能非常复杂。黄懿钖最近接诊了一个9岁男孩小满，从小就显现出全面发育迟缓，认知、语言、精细运动能力都比同龄人差，表现为所有科目不及格，识字、计算困难，也很难读懂一段话的内容，并提取相应信息作答。

对于小满，黄懿钖最初的诊断是精神发育迟滞引发的学习问题，但其智力检查显示只在迟钝边缘，并没有严重的智力障碍。在有多项学习技能缺陷的情况下，黄懿钖怀疑小满存在脑结构发育问题，于是，进一步开具了脑电图和头颅核磁共振检查。检查结果显示，小满脑部有血管畸形，影响了语言和视觉中枢的功能。

然而，许多患者在学习困难门诊最常得到的诊断仍是ADHD。“我在老家带孩子看了好几所医院的学习困难门诊，医生一上来随便问了几个问题，就说是ADHD，要给孩子开药。我们不想用药，孩子才6岁。”《中国新闻周刊》走访北京大学第六医院(以下简称“北医六院”)学习困难门诊时，来自河北的母亲冯娟这样说道。

她从老师那里得知，儿子上课期间经常走神，似乎听不懂指令，写字速度也很慢。在北医六院，简单面诊后，医生开具了一项血液检测和行为评估测试。医生告诉她，有些孩子也会因过敏而学习困难。从行为评估来看，孩子问题不大，逻辑思维能力甚至超越同龄人，只是语言能力和专注力一般，需结合血检报告才能得出最终结果。冯娟被告知一周后再带孩子来复诊，但可以确定的是，孩子没有病理性的学习障碍，也没患ADHD。

陈立指出，虽然ADHD发病率高，但其共病现象多，诊断需要格外谨慎。许多因注意力不集中、成绩不好来看诊的孩子，还共病情绪障碍、网络成瘾、语言交流障碍等，以及一些更少见的疾病，例如运动协调障碍造成的小肌肉协调能力低下，从而在书写上表现出缺陷。不同步解决这些问题，只诊断一个ADHD，显然是不妥的。如果误诊漏诊、药不对症，很可能放大药物副作用。

“目前，全国许多地方的学习困难门诊是名不副实的。”叶敏捷向《中国新闻周刊》坦言，有些医院为了迎合热度挂个牌子，但专业配置不达标。有些级别不那么高的医院也在做学习困难门诊，甚至还有线上门诊，显然不能完成诊疗任务。对患儿症状的现场感知非常重要。“有的医院评估手段也不够，扔给家长几个表格，填完了就诊断是ADHD导致的学习困难。这类案例太多了。”

更何况，许多病因并不涉及器质性病变。李虹指出，与阅读障碍相关的病变常是功能性的，而非器质性的，也就是说，静态的脑结构扫描看不出什么问题。

仪器检测之外，量表是医生了解患者情况最便捷的工具之一。但量表不能滥用。黄懿钖认为，不应一股脑上过多量表，因为会影响结果的准确性，填到后面患者和家长不再对每个问题审慎评价。好的量表应涵盖医生面诊之后最为怀疑的几个方面，例如症状表现、社会功能损害、共病等。量表只是辅助诊断的一部分。

“不是所有孩子都要做大量量表，医生应根据初步诊断和鉴别开具相应的检查，比如孩子在接诊过程中情绪出现焦虑，可能就要开具情绪评估的量表。但如果只怀疑智力问题，可能只用智力评定和社会生活能力评定两个量表，就能达到诊断目的。”陈立说。

事实上，学习困难门诊的诊疗，在医生和患者及其家人的对谈间就已开始。医生的专业性对诊断结果影响极大。多位受访医生表示，医生的问诊应结构化、规范化，详细到患者的成长史、父母的生育史、家庭和谐情况、学校老师意见等。“很多时候，医生在有限时间里会问一些看似简单的问题，例如‘感觉孩子有没有什么奇怪的地方’，但家长回答的内容和神情语气就能透露海量信息，包括父母与孩子的互动模式，孩子是否缺乏安全感，等等。”叶敏捷说。

“挂牌”不等于“能治”

去复旦大学附属儿科医院就诊前，娄月带孩子在浙江一家公立医院也看过学习困难门诊。这家医院给出了ADHD的诊断，医生建议的首要干预措施是学校干预，但娄月知道这一举措实施的希望很渺茫，因为学校没有配备针对特殊困难儿童的专业老师。第二干预措施便是用药，也就是专注达，家长圈称之为“聪明药”。

专注达的药品名是盐酸哌甲酯，是治疗ADHD的常用药物，于2005年在国内获批上市。黄懿钖介绍，该药是精神药品一类处方药，意味着仅有精神专科医院和部分有资质的综合医院中，接受过精麻药品处方管理培训的医生有开药权，患者需凭这些医生开具的特定纸质处方才能开药。国内同为ADHD常用治疗药物的还有盐酸托莫西汀等。

多位家长都因为这类药物的副作用而放弃用药。娄月想等孩子青春期结束之后再用药。江苏省一位不愿具名的儿童精神科医生告诉《中国新闻周刊》，出于工作需要，他曾尝试过服用专注达。体验是药物的确会提高学习效率，但是也会让人入睡困难，容易发脾气，后续注意力分配效率也会更低下。然而“聪明药”却是部分“A娃家庭”的“救命药”。“有些医院的该类药物储备还很短缺，一旦开不到，孩子成绩一落千丈，家长就会觉得天都塌了。”该医生称。

叶敏捷对ADHD目前的药物治疗方案“非常不满意”。据他观察，部分医生用药过于草率，不够有针对性，或者缺乏用药的系统知识，只给孩子上药，不给出具体的用药指导，比如定期来医院复诊调节用药剂量等。这令家长也陷入对药物的盲目依赖。

“最关键的还是对症。”叶敏捷指出，如果孩子不患ADHD，吃“聪明药”也聪明不起来。而药物对部分ADHD孩子也不一定有效，比如有的孩子的大脑信息加工能力很低下，就像一个排量很小的发动机，哪怕通过用药把“油门”踩到底，动力也就那么多，用药效果就不佳。此外，如果还有共病，比如情绪障碍成为学习的短板，那么只针对ADHD用药也会无效。

多位受访家长还在医生开具的药方中看到了小儿智力糖浆这类中成药。有业内人士坦言，在一些基层或民营医院的学习困难门诊，用药不规范现象时有发生。智力水平低下的孩子需要特殊的治疗和教育方案，只上智力糖浆，智力也起不来。在业内人士看来，一些药物没有足够循证医学证据，就不应随便给患者用。

合理诊疗的前提是专业化评估。叶敏捷认为，治病要从底层逻辑出发，ADHD孩子的特点是注意力缺陷，但如何建立有效的支持体系，让这一特点不成为学习和个体发展的阻碍，才是关键。

在南京医科大学附属儿童医院学习困难门诊，像黄懿钖这样的精神卫生执业医师仅有4名，且都曾在儿童精神卫生方面受过专业训练。她表示，坐诊医生的资质与经验是学习困难门诊的刚需。“他们在问诊时能搜集到患者多维度更全面的信息。这类医师目前在全国范围内仍很短缺。”

叶敏捷指出，学习困难门诊首先要有儿童神经发育相关领域资质的医生，其次要配备专业检测人员，去评估患者的阅读能力、认知能力、情绪状况等。最后是干预团队，药物方面要有有经验的药剂师，有条件的医院还会考虑神经调控治疗，比如一些物理治疗。干预团队里，康复训练人员也不可或缺，他们负责指导阅读障碍等患者的康复训练。“总之，学困门诊要有从诊断、评估到干预的专业完整配置，不是一两个医生挂个牌子就能做的。”

《专家共识》也提出了学习困难门诊的专科配置，包括5年以上相关领域工作经验的专科医生、有资质的心理行为测评师、专科护士、教育干预治疗师等。

在陈立看来，相较于儿童精神科，学习困难门诊更适合开在儿童保健科或发育行为儿科下。发育行为是一个比较新的学科，中华医学会儿科学分会于2011年建立了发育行为学组，这一学科才开始成体系地建设。发育行为儿科能够涵盖所有引发学习困难的神经发育性障碍，并且也有助于帮家长摆脱“孩子要去看精神科”的病耻感。此外，专科儿童医院或者是有大儿科的综合医院更适合开设学习困难门诊，因为方便转诊。

“治愈孩子前要先治愈父母”

“源于养育环境和亲子关系的学习困难仍十分常见。”叶敏捷回忆，他曾接诊过一个三年级的男孩，父母怎么劝都不开口，但当父母离开诊室后，他一句“你觉得委屈吗”，就让看似倔强的男孩流下泪来。在后续和父母的交流中，叶敏捷发现，他们完全没有意识到平时自己对孩子采取的是命令式交流。“我说你听着”这样的养育模式，成为部分孩子学习能力的封印。“治愈孩子前要先治愈父母。”叶敏捷说。

黄懿钖也见过一些非常糟糕的父母关系。“时常吵架的父母关系对孩子心理影响很大，心理学中有个专有名词叫‘关系中的三角化’，夫妻会通过共同讨论孩子的问题来减少双方的直接冲突，而逃避正面解决夫妻关系中的核心问题。孩子经常也会成为夫妻间的‘传话筒’，无形中承受了许多本不该属于自己的压力，从而出现抑郁、焦虑，情绪的躯体化。”

因此，并不是所有学习困难的孩子都需要药物治疗。陈立指出，有的孩子通过社会心理行为治疗可以痊愈。通过对家长、教师和患者本人的培训，能够有效解决这一问题，甚至足够大的孩子也有权利参与干预手段的讨论，医生应充分探讨患者能接受且愿意配合的治疗方式。

在社会心理行为治疗的同时，有时还需要增加特殊的教育干预。陈立举例称，阅读障碍不能通过心理治疗来扭转，医院需要为病人匹配专门的教育专家，为其进行康复训练。医生提供方案、家长配合改善养育环境、学校负责配合专业的康复指导，这便是学习困难门诊的理想状态——家、校、医协同体系。陈立认为，目前，在学习困难诊疗体系上最欠缺的一环，便是针对学习困难儿童本身能力缺陷的特殊教育干预，比如多感官教学法、认知能力训练等。

据李虹了解，许多国家对阅读障碍的孩子施行特殊政策，比如延长考试时间、人声读题、放宽拼写纠错软件限制等，本质上是不让阅读障碍成为孩子能力展现的瓶颈。然而，这样的实践在国内还处于初级阶段。刘莹曾向学校申请为孩子延长考试时间，被校方拒绝。

在国内现有考试体制和师生配比的环境下，想让老师关注到每个学习困难的孩子很难。但黄懿钖认为，有些实践并不需要挤占老师和课堂太多时间。以ADHD孩子为例，他适合坐在老师的眼神经常能够落到的地方，因为他的生理状况决定了他的大脑皮层兴奋度不足，或者兴奋和抑制的状态调节不均衡，所以需要老师更多关注和提醒。而这种关注不是刻意的，惩罚批评只会给他们挫败感。自然、积极的关注是非常重要的，比如老师发现孩子走神了，只是慢慢走到他身边，用一些轻柔的举动提醒，比如轻抚一下他的肩膀。

不过，目前大多数老师对这样的干预还缺乏认知。叶敏捷认为，本质上是因为目前的中小学教育过于趋同，难以接受“变量”。ADHD孩子虽然不够专注，但很可能创造力和想象力很出众，达·芬奇就是这样的例子。但在当前“40分钟乖乖听完一堂课”的语境下，孩子的天赋很难施展。

近年来，有越来越多的中小学老师联系陈立。这些老师班上都有特殊学习障碍的孩子，他们希望医院告诉学校要做什么，如何为这样的孩子创造更公平的教育环境。陈立多年前接诊过的一个四年级男孩，患有一种特殊的孤独症谱系障碍，也就是阿斯伯格综合征，难以控制自己的情绪。如今男孩已经升入市重点高中，成绩优异，最近来和陈立聊天时，提到他终于和自己和解了，而学校老师和同学的理解与接纳是和解的重要契机。

“既然人群中不同性格的人能被接受，那么发育水平的多样性也应被接受。”陈立指出，破除对特定学习障碍的歧视和污名化，首先要承认发育多样性。在成长早期，孩子尚未展现所有特质，谁也不知道这些孩子未来能有什么样的成就。

“对于有阅读障碍的孩子来说，每个字、每一个句子都是难以战胜的可怕‘怪兽’，父母、学校应站在孩子这边，和他们一起打‘怪兽’，而不是让他们成为带着病耻感的孤独战士。”李虹说。

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