作者：郑州大学附属洛阳中心医院心内科 陈剑峰

几天前在郑州大学附属洛阳中心医院心内科发生了这样一件事，这一天秦先生带了男男女女几个人来到了医生办公室，口口声声说要住院做冠脉造影放心脏支架，值班医生了解情况后恍然大悟，事情原来是这样的。

一个月前秦先生不明原因出现咽喉部疼痛，奇怪的是呈阵发性发作，还均发于劳累时，休息几分钟就可缓解，秦先生开始以为是那几天熬夜赶工作、并且大量吸烟上火引起的，就自己买了盒喉片服用，服了一周，咽痛丝毫不见减轻，就到医院耳鼻喉科做了喉镜，诊断为慢性咽炎，开了几盒药继续服用，仍无效果，后来步行稍快就感咽痛，并且胸闷。秦先生后来到我院就诊，心内科主任医师薛书峰详细询问了病史，做了心电图和心肌坏死标记物检查，发现秦先生患的不是咽炎而是冠心病非典型心绞痛，并且已有少量心肌坏死，当即收秦先生入院，做了冠脉造影，发现右冠脉严重狭窄，随时有完全堵塞发生大面积心肌梗死的危险，薛主任马上为秦先生做了支架手术，解除了堵塞，之后秦先生咽痛再也没犯过，已于一周前出院。秦先生有几个朋友平时身体也有一点不适，知道了他的曲折经历，怕自己也是冠心病，随让秦先生领着来到了医院，也就发生开始的一幕。

薛书峰主任详细询问了每个人的病史，为每人做了简单的心电图检查，初步判断其中一个是典型的心绞痛，收住院近一步检查治疗，另一个是胃病，还有一个是神经痛，介绍到相关专业科室就诊。什么是不典型症状心绞痛？

典型心绞痛多表现为活动时心前区压榨样或紧缩样痛或憋闷，多持续数分钟，经休息或服药后数分钟缓解。典型心绞痛不难识别。然而研究显示，在缺血导致的心绞痛中，仅60%为典型心绞痛，其余几乎均为非典型心绞痛。不典型心绞痛的临床症状多样，容易造成误诊或漏诊，甚至延误了治疗时机，这些不典型的表现所导致的心绞痛就叫做非典型心绞痛。常见有以下几种情况。

1、疼痛部位的改变

如表现为肚子痛（尤其是上腹部疼痛）、左边肩膀疼痛，后背痛、咽喉痛、牙痛等，但多数同时伴有前胸发闷或闷痛，这主要与串痛有关，医学上称之为放射痛。

2、疼痛性质的改变

心绞痛发作的时候没有明显的疼痛的感觉，而常常描述为胸骨后烧灼感，有人形象地描述为象吃草拉着的感觉或油烟呛着的感觉。部分表现为胸闷、憋气、呼吸困难，卧位发作时常被迫坐起，类似于心衰发作。

3、无症状性心肌缺血

近年来随着诊断技术的提高，尤其是动态心电图的临床应用，发现许多中老年人有一过性、甚至持续较长时间的心肌缺血发作，但当时患者并无任何症状，医学上把这种情况称为“无症状性心肌缺血”。无症状性心急缺血患者预后不一定就比有症状的好，甚至因为无胸痛发作，长期的不到有效治疗，知道发生危及生命安全的事件或发生了心肌梗死时才被重视，这时往往失去了最佳治疗时机，甚至可能造成不可弥补的损失，常见于老年患者尤其是糖尿病患者。

4、其他症状

有的心绞痛发作并不是以胸痛方式出现，而是表现为：①突然出现的心律失常（轻者可以出现各种早搏、心动过缓、传导阻滞，重者可因严重心律失常而发生突然死亡）。②突发的心功能不全：患者在心肌缺血发作时，出现暂时性心功能下降，表现为突然发生的呼吸困难、不能平卧，严重时伴有喘息，坐起或含服硝酸甘油后可以使症状逐渐缓解。如何从多种多样的不典型症状中辨别出心绞痛？

1、仔细了解症状特征 不管患者变现为什么症状，但都有一个共同特点，这些症状均发生在劳累、情绪激动的当时。例如，若患者在活动后即出现牙痛，即使其他特征不典型，也应高度怀疑心绞痛并行进一步检查。又如，若为胸部针刺样痛且持续时间仅几秒钟，或疼痛部位有压痛，一般可迅速排除心绞痛。

2、了解危险因素，识别冠心病高危患者。对于男性、40岁以上、吸烟、肥胖、有糖尿病、高血压、高脂血症等因素者，即使症状不典型，也应积极排除冠心病导致的心绞痛。

3、注意老年人、糖尿病患者。例如，部分老年患者心绞痛发作时可表现为活动后气短，可完全没有胸闷胸痛等症状，易被误认为心功能不全。若患者原有心功能减低，更易被漏诊。此类患者应积极就诊，由专业人员作出鉴别诊断。

从非典型症状中识别缺血性心绞痛往往不是一件容易的事情，即使专业人员也不一定能立即做出正确判断。多数患者往往需要接受一些特殊检查（如运动试验、动态心电图、冠状动脉CTA、冠脉造影等），才能进一步明确诊断。为减少漏诊误诊，建议存在非典型症状的患者尽快到正规医院找专业人员诊治，以免贻误了诊治时机，造成不可挽回的后果（如心肌梗死甚至死亡等）。